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Annoncé en grande pompe, le Ségur de la Santé s’est finalement révélé décevant pour les acteurs de la santé : uniquement tourné vers la question des revalorisations salariales du personnel hospitalier, il élude les questions d’organisation entre les hôpitaux et les autres acteurs, notamment territoriaux.
Le Docteur Laurent El Ghozi, élu à Nanterre de 1989 à 2020, est le président-fondateur de l’association Élus, santé publique & territoires.
Qu’a révélé la crise du Covid-19 pour le secteur des soins ?
Cette crise a d’abord montré que le personnel hospitalier fait son travail coûte que coûte. À l’hôpital, on travaille et on râle après. Tout a été fait avec intelligence, une forte capacité d’innovation et de souplesse. Ce n’est pas une surprise, dans le fond : à chaque catastrophe locale, que ce soit un attentat ou bien une pandémie dans le cas présent, les hospitaliers savent s’adapter. C’est à mettre en parallèle avec les difficultés qu’a rencontrées la chaîne de commandement entre le président de la République, le Premier ministre, le ministre de la Santé, les ARS et ceux qui se trouvent sur le terrain, au contact des patients. La chaîne de commandement a été défaillante dans la préparation, l’anticipation et l’explication.
Il faut pointer la faiblesse de l’articulation entre l’hôpital et l’extérieur de l’hôpital
Enfin, il faut pointer la faiblesse de l’articulation entre l’hôpital et l’extérieur de l’hôpital. Je pense aux professionnels de santé de ville, notamment les infirmières et les pharmaciens, les structures municipales, les travailleurs sociaux, travailleurs dans les Ehpad et l’ensemble des acteurs qui composent le territoire, à commencer par les élus. La crise a confirmé cette absence de connexion entre l’hôpital intra-muros et ce qu’on peut appeler la ville au sens large. A contrario, lorsque la collectivité a pris les choses en main, cette connexion a pu être améliorée. S’il existait déjà des habitudes de travail entre élus, services municipaux et sociaux, la réponse à la crise a été plus fluide, notamment grâce à la pédagogie et la mise en place rapide de centres de dépistage.
Avez-vous justement des exemples de municipalités qui ont mis en place des coordinations locales efficaces ?
Je pense bien sûr à Nanterre où j’étais élu : le centre de santé municipal a pris l’initiative de mettre en place une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), un dispositif apparu dans la loi de Marisol Touraine et renforcé par Agnès Buzyn dans le cadre du plan Ma santé 2022. Le CPTS est une organisation des professionnels de santé qui permet d’articuler les différentes fonctions au niveau du territoire, afin d’assurer un meilleur suivi et une continuité des soins. Pour mettre en place une CPTS, il faut une personne en mesure de prendre cette initiative, car il n’est pas toujours facile de faire le pont entre les services municipaux et les professionnels libéraux. L’avance qu’avait prise la ville de Nanterre sur ce plan a indéniablement servi pendant la crise.
Lorsqu’un CSLM est créé, des habitudes de travail existent entre les différents acteurs
Mais ailleurs, on a vu d’autres belles coordinations : les CCAS qui ont assuré la logistique des distributions de masques et de matériel pour la population, des actions de terrain dans des zones reléguées, la capacité de certaines villes à travailler de pair avec les associations pour toucher le plus large public possible…
Un autre outil, lorsqu’il était en place, s’est avéré très précieux : le conseil local en santé mentale. Ces conseils sont présidés par le maire, on y trouve le psychiatre de secteur, les travailleurs sociaux, les représentants des bailleurs sociaux, la police, les ARS et l’Assurance maladie… Lorsqu’un CSLM est créé, des habitudes de travail existent entre les différents acteurs. Il devient plus facile d’obtenir des réponses et de faire remonter ses besoins auprès des ARS. Maintenant, il serait bien que le lien se fasse aussi entre ces organisations territoriales et les hôpitaux.
Vous reprochez aux organisateurs du Ségur de n’avoir convié aucun élu ou professionnel impliqué dans des dynamiques territoriales de santé, alors même que c’est souvent à ce niveau qu’il faut trouver des solutions à des problèmes concrets…
Le Ségur nous a été présenté comme une montagne mais en réalité, elle accouche juste d’une revalorisation des personnels hospitaliers. Ce marchandage salarial est évidemment utile mais totalement insuffisant. L’un des piliers de ces négociations aurait dû être la question de la territorialisation. Or, aucune des trois associations de territoriaux élus ou professionnels spécialisées dans les questions de santé n’a été invitée. Ni le Réseau des villes santé OMS, ni la Fabrique territoires santé, qui est l’association des coordinateurs d’ateliers santé-ville, initiatrice des contrats locaux de santé et des conseils locaux en santé mentale ; ni Élus, santé publique et territoires, l’association en charge de la santé, n’ont été conviés. Comme nous travaillons souvent ensemble, nous nous sommes rapidement concertés pour écrire à Olivier Véran, qui n’a pas répondu.
Le Ségur nous a été présenté comme une montagne mais en réalité, elle accouche juste d’une revalorisation des personnels hospitaliers
C’est ce qui nous a poussés à rédiger cette tribune en faveur de la promotion et de la prévention santé au niveau territorial. Nous avons plus de 1 200 signataires et une dizaine d’associations nous ont rejoints, pour essayer, ensemble, de faire entendre au gouvernement que la réforme du système de santé ne s’arrête pas aux portes de l’hôpital. Les élus et signataires demandent une politique nationale de santé mais avec une mise en œuvre territoriale et locale, elle doit se faire avec les associations, les habitants… La démocratie en santé se met en œuvre et est proche des besoins et des réalités de terrain quand les habitants y participent.
Qu’auriez-vous souhaité ?
Nous demandons des états généraux de la santé, pour travailler de manière plus démocratique et ouverte sur l’ensemble des questions. Comment organiser les rapports entre public et privé, entre l’hôpital et les libéraux, comment fluidifier les rapports entre les professionnels du soin et les professionnels du social ? Quid de la question de la gouvernance ? Comment s’organiser au niveau d’un territoire, et qui organise ? Est-ce l’ARS, mais elle n’en a pas la capacité, ou est-ce l’hôpital, mais il n’en a pas la mission ? Ou les professionnels libéraux ? Qui est en capacité de connaître les spécificités d’un territoire ? Neuilly ou Saint-Denis, ce sont des problématiques distinctes. Les populations sont différentes, les moyens d’action sont différents, l’organisation sera donc différente. Les questions de territorialité et d’inégalité territoriale et sociale vont orienter les actions de prévention et de promotion de la santé. C’est à toutes ces questions qu’il fallait tenter de répondre.
Cet épisode de crise liée au Covid-19 vous a aussi permis de découvrir des évolutions sur les positions de chacun quant au rôle des territoires en matière de santé…
Oui, et cela a été une surprise, notamment au regard du changement de position de l’Association des maires de France. Désormais, l’AMF plaide pour une plus grande implication des collectivités locales dans la gouvernance de la santé et l’organisation des services. Nous avions essayé, à plusieurs reprises, d’engager l’AMF dans une plus grande implication formalisée sur les questions de santé. Mais on nous rétorquait que ce n’était pas une compétence obligatoire et que prendre en charge ces questions impliquait des charges supplémentaires sans ressources supplémentaires.
C’est donc une première, puisque le Ségur a été l’occasion de les voir défendre la place des villes dans une organisation des soins en santé.
On se retrouve avec une caisse d’assurance maladie et des complémentaires d’une part, donc les financeurs, et d’autre part les décideurs, à savoir l’État
Dans quelle mesure les territoires peuvent-ils s’émanciper du cadre national ?
Bien sûr, le débat centralisation/décentralisation, Girondin/Jacobin est permanent. Mais dans les faits, nous savons qu’il y a besoin d’un cadre national composé de plans nationaux et d’une évaluation nationale, avec un pilotage fort des questions de santé, qui permette ensuite aux territoires d’aménager leurs propres actions en adéquation avec les besoins de leur population.
Il y a une dualité de commandement entre le ministère de la Santé, assez dépourvu de moyens, et l’Assurance santé qui dépense 200 milliards d’euros chaque année pour la santé. Ces entités sont fusionnées au niveau régional dans les ARS mais elles ne le sont pas au niveau national, ce qui fait qu’on se retrouve avec une caisse d’assurance maladie et des complémentaires d’une part, donc les financeurs, et d’autre part les décideurs, à savoir l’État. Si au niveau régional toutes ces entités ont fusionné – et c’est tout relatif – il existe toujours une dichotomie tant au niveau national que local. C’est ainsi que l’on trouve des CPAM avec leurs propres programmes de prévention et de consultations locales, alors même que l’ARS organise essentiellement l’offre de soins. Il ne faut pas oublier non plus que la santé est un sujet transversal et qu’il faut l’aborder aussi lorsqu’on traite des questions d’alimentation, de logement, de qualité de l’air ou des transports. Tout cela contribue à l’état de santé de la population. Il faut imaginer des coopérations sur tous ces aspects. C’est dans ce but que nous plaidons pour une territorialisation voire, de mon point de vue, la municipalisation des soins de santé. Mais attention : une municipalisation certes, mais pas une gestion unique par la mairie. Il faudrait imaginer une gouvernance partagée.
